陕西省乾县人民法院（2010）乾民初字第00678号（2011年4月11日）。

　　二审

　　陕西省咸阳市中级人民法院（2011）咸民终字第01088号（2011年12月19日）。

　　[案情]

　　原告（二审被上诉人）董××、焦××。

　　被告（二审被上诉人）王××。

　　被告（二审被上诉人）王××。

　　被告（二审上诉人）中国人民财产保险股份有限公司××支公司。

　　被告 安邦财产保险股份公司××中心支公司。

　　2009年7月16日13时许，第一被告王××驾驶第二被告王××所有的在第三、第四被告处投保的陕D53130/陕D6151挂重型半挂车载煤沿209公路由东向西行驶至25Km+400m处，与由北向南行驶向东左转弯董园园驾驶的二摩车相撞，造成两车受损，一死两伤的重大交通事故。经乾县公安交警大队事故认定：王××、董××负此事故同等责任。事故发生后，两原告先后在乾县中医医院、陕西中医学院附属医院、西安第四军医大学西京医院、西北有色医院等住院治疗，其中原告董××累计住院治疗3次119天，花费医疗费77668.1元。焦煜彤累计住院治疗4次59天，花费医疗费129583.14元。事故中死者何××的赔偿问题已在本案受理之前经交警队调解处理，王××已赔偿死者何××死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费共计12.8万元。陕D53130/陕D6151挂重型半挂车头、挂分别在安邦财产保险股份有限公司××中心支公司投保机动车强制保险各一份、在中国人民财产保险股份有限公司××支公司投保商业第三者责任险各一份，保额各20万元，不计免赔。2010年8月19日，原告董××、焦××起诉要求四被告共同承担两原告的精神抚慰金各5万元及医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、营养费、伙食补贴、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、后续治疗费等费用，并要求被告承担诉讼费用及律师费用

　　[审判]

　　乾县人民法院经审理认为，王××驾驶王××所有的陕D53130/陕D6151挂重型半挂车载煤沿209公路由东向西行驶至25Km+400m处，与由东向南行驶向东左转弯董××驾驶的二摩车相撞，造成何××死亡、董××、焦××受伤的事实清楚。乾县交警大队作出王××、董××负此事故同等责任的事故认定，程序合法，责任合理，本院予以采信。故原告董××、焦××要求被告王××、王××赔偿的请求，于法有据，本院予以支持。陕D53130/陕D6151挂重型半挂车在安邦财产保险股份有限公司××中心支公司投保机动车强制保险，死者何××的赔偿在保险公司理赔中属于交强险赔偿范围，安邦财产保险股份有限公司××中心支公司应在交强险限额内扣除死者何××的赔偿后向伤者赔偿。中国人民财产保险股份有限公司××支公司应在第三责任险限额内向伤者赔偿。原告焦××、董××要求被告承担交通费、住宿费、营养费、残疾辅助器具费、后续治疗费等费用的诉讼请求，因未提交交通费、住宿费发票，营养费未提供相关依据，残疾辅助器具费、后续治疗费未产生，不予支持。根据《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条、《中华人民共和国侵权责任法法》第十六条、第二十二条、《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条、《中华人民共和国保险法》第六十五条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十三条、第二十五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百三十条、第六十四条及《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，判决：一、对焦××、董××因交通事故所产生的医疗费129583.14元、77668.1元；住院伙食补助费1770元、3570元；护理费2950元、23800元；残疾赔偿金84774元、56516元；精神抚慰金30000元、50000元；董××误工费5950元；救护车费及出诊护理费用850元。共计467431.24元。按下列方式赔偿：1、由安邦财产保险股份有限公司××中心支公司在交强险限额内向伤者赔偿精神抚慰金、残疾赔偿金92000元；医疗费20000元。2、由中国人民财产保险股份有限公司××支公司在第三责任险40万元限额内向伤者赔偿残疾赔偿金129290元；住院伙食补助费1770元、3570元；护理费2950元、23800元；医疗费187251.24元；董××误工费5950元；救护车费及出诊护理费用850元，合计355431.24元的50%。共计177715.62元。3、剩余177715.62元由董××自行承担。上述赔偿限本判决生效后30日内给付。二、焦××、董××复印费70.5元由王××、王××承担。三、驳回焦××、董××要求被告承担交通费、住宿费、营养费、残疾辅助器具费、后续治疗费等费用的诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。诉讼费1000元，

由被告王××、王××承担。

　　中国人民财产保险股份有限公司××支公司不服，认为机动车第三者责任保险是投保人与保险人之间签订的保险合同，对于第三者的医疗费，理应按照保险合同条款进行理赔，一审法院违背保险合同条款，侵犯了上诉人的权益；精神抚慰金判处数额过高。要求依法对焦××、董××的医疗费、精神抚慰金进行核减。

　　咸阳市中级人民法院审理查明的事实与一审一致。中院认为，《中华人民共和国保险法》第六十五条规定，受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。上诉人提出的《机动车交通事故责任强制保险条款》及《机动车第三者责任保险条款》均系中保协制定，两条款均规定按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额，该条款对保险法中的“医疗费”做了小于文字本身含义的限制解释，减轻了保险人的赔偿义务，与受害人及时得到就医治疗的立法本意相违背，故对上诉人要求核减医疗费的请求本院不予支持。董××、焦××在道路交通事故中人身受到伤害，一审根据案件实际情况，酌情判处赔偿义务人赔偿相应数额的精神抚慰金符合法律规定，本院予以支持。本案涉及的道路交通事故发生在《中华人民共和国侵权责任法》实施之前，故一审适用法律错误，应予以纠正。依据《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条、《中华人民共和国保险法》第六十五条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十三条、第二十五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百三十条、第一百五十三条一款二项及《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，判决：一、维持乾县人民法院（2010）乾民初字第00678号民事判决第一项，即焦××、董××因交通事故所产生的医疗费129583.14元、77668.1元；住院伙食补助费1770元、3570元；护理费2950元、23800元；残疾赔偿金84774元、56516元；精神抚慰金30000元、50000元；董××误工费5950元；救护车费及出诊护理费用850元。共计467431.24元。按下列方式赔偿：1、由安邦财产保险股份有限公司××中心支公司在交强险限额内向伤者赔偿精神抚慰金、残疾赔偿金92000元；医疗费20000元。2、由中国人民财产保险股份有限公司××支公司在第三责任险40万元限额内向伤者赔偿残疾赔偿金129290元；住院伙食补助费1770元、3570元；护理费2950元、23800元；医疗费187251.24元；董××误工费5950元；救护车费及出诊护理费用850元，合计355431.24元的50%。共计177715.62元。上述赔偿限本判决生效后30日给付。二、维持乾县人民法院（2010）乾民初字第00678号民事判决第二项，即焦煜彤、董××复印费70.5元由王××、王××承担。三、维持乾县人民法院（2010）乾民初字第00678号民事判决第三项，即驳回焦××、董××要求被告承担交通费、住宿费、营养费、残疾辅助器具费、后续治疗费等费用的诉讼请求。一审案件受理费1000元，由王××、王××承担。二审案件受理费380元，由中国人民财产保险股份有限公司××支公司承担。

　　[评析]

　　本案的案由按照2011年2月18日《最高人民法院关于修改<民事案件案由规定>的决定》规定，应当定为机动车交通事故责任纠纷，但案件的受理是在此前，仍沿用2007年《民事案件案由规定》确立为道路交通事故人身损害赔偿纠纷。对于本案中四被告应当承担责任，各方不持异议。中国人民财产保险股份有限公司永寿支公司作为本案中肇事车辆陕D53130/陕D6151挂重型半挂车的机动车第三者责任保险承保人，基于按照合同约定按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额而提起上诉，咸阳市中级人民法院审理后对于一审判决予以维持。

本文主要对于司法实践中保险公司要求对伤者医疗费核减是否合理做以下分析：

一、《中华人民共和国保险法》第六十五条第四款：责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。中国保险监督管理委员会发布的《机动车交通事故责任强制保险条款》（中保协条款〔2006〕1号）第八条第二款亦规定，交强险医疗费用

赔偿限额项下负责赔偿医药费、诊疗费、住院费、住院伙食补助费，必要的、合理的后续治疗费、整容费、营养费。可见，依据法律规定，保险公司不应当对受害者的医疗费进行核减。　

　　二、《中华人民共和国保险法》第17条的规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。在保险公司提供的商业第三者责任险格式合同中，核减医疗费的条款实质上为隐性责任免除条款，保险公司没有对核减医疗费的条款作出足以引起投保人注意的提示，也没有对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，应当认定该条款不产生效力，不应核减医疗费。

　　三、《中华人民共和国保险法》第30条规定，对于保险的条款，保险人与投保人、被保险人或受益人有争议时，人民法院或仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。保险公司和投保人、被保险人或受益人对保险公司能否核减医疗费、核减哪些医疗费及相应的合同条款的文义、效力有争议的，人民法院或仲裁机构就应当作出有利于被保险人或受益人的解释。

　　四、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条规定，赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。由于患者的主治医师相对保险从业人员而言，能够更专业地进行比对和选择合理、必要药品、治疗方法和医疗器械，因此，只要治疗过程合法，医院采取的治疗措施即被默认为必需及合理，根据“谁主张谁举证”的原则，保险公司认为治疗费用、药品费用等应当核减，就应当证明其核减的医疗费用是不必要或不合理的。如果保险公司能够证明患者造成了扩大的损失，依法可以核减扩大的损失金额。

　　本案两位患者虽多次在不同医院就诊，但对于患者来讲，针对疾病症状选择相对医疗技术和设备较好的医院就诊，并不违反法律规定，且不存在恶意转院，故意造成损失扩大的情形。所以，保险公司要求核减医疗费的请求是不应支持的。一、二审两级法院没有支持保险公司要求核减医疗费的请求是正确的。